Мы рассмотрели функциональную организацию затылочных отделов мозга и их роль в формировании зрительного восприятия. Теперь мы перейдем к функциональной организации височных отделов мозга и их роли в осуществлении слухового анализа и синтеза.

Как уже было сказано выше, функциональная организация модально-специфических зон мозга (зрительной, слуховой, тактильной) имеет общие черты, то есть, несмотря на различия, связанные с теми модальностями, которые они представляют, все эти зоны построены по одному и тому же принципу.

Остановимся на функциональной организации височных (слуховых) отделов коры подробнее.

Слуховая кора занимает внешние (конвекситальные) отделы височной области мозга н так же, как и зрительная (затылочная) часть коры, распадается на первичные (проекционные) и вторичные зоны.

Слуховой путь, несущий сигналы звуковых раздражений, начинается в Кортиевом органе, расположенном в улитке внутреннего уха. Отдельные участки этого органа возбуждаются в ответ на различные по высоте колебания, и нервные волокна, передающие эти колебания, сохраняют соматотопическую организацию: Они идут по слуховому пути, частично перекрещиваясь во внутреннем лемниске, прерываются во внутреннем коленчатом теле и заканчиваются в первичных (проекционных) отделах слуховой зоны коры, расположенных в поперечной извилине Гешля (41-е поле Бродмана).

Общим в организации проекционных отделов слухового пути с проекционной зрительной корой является то, что и эта зона коры имеет соматотопическое строение: волокна, несущие возбуждение от высоких тонов, располагаются в медиальных, а волокна, несущие возбуждение от низких тонов, - в латеральных отделах этой зоны.

Отличие от организации проекционных отделов затылочной (зрительной) коры заключается в том, что здесь не имеется полного представительства каждого уха (или части слуховых волокон) в одном, противоположном полушарии; волокна каждого Кортиева органа представлены в проекционных зонах слуховой коры обоих полушарий, сохраняя преимущественное представительство в противоположном полушарии. Вот почему случаи полной центральной глухоты, которая может возникнуть только при поражении обеих гешлевских извилин очень редки.

Односторонние поражения Гешлевской извилины настолько компенсируются вторым, сохранным полушарием, что в течение долгого времени клиника почти не имела четких симптомов диагностики односторонних поражений первичных отделов слуховой коры. Лишь в самое последнее время, благодаря работам выдающегося советского физиолога Г. В. Гершуни (1967), а также работам А. В. Бару, Г. В. Гершуни, И. М. Тонконогого (1964), Т. А. Карасевой (19б7) и А. В. Бару и Т. А. Карасевой (1970), информация о формах работы этих отделов височной области значительно обогатилась, а диагностика ее поражений приобрела прочные опорные симптомы.

Как показали эти исследования, функция проекционной височной коры заключается не только в том, чтобы передавать слуховые возбуждения в кору мозга, но и в том, чтобы удлинять, стабилизировать их воздействия, придавая им более константный характер и делая их доступными для управления. При односторонних поражениях первичных отделов слуховой коры и прилегающих к ней зон нет выпаданя слуха и снижения остроты слухового восприятия при действии продолжительных звуков, то есть признаки нарушения слуховой чувствительности или повышение порогов слухового ощущения в тех случаях, когда субъекту предъявлялись короткие звуки, длившиеся не более 14 - 15 мсек. При таких условиях опыта больные с односторонним поражением верхних отделов височной области обнаруживали отчетливое повышение порогов слухового ощущения на противоположном ухе, и это оказывалось иногда единственным симптомом для топической диагностики соответствующего поражения (рис. 13).

Вторичные отделы слуховой области, занимающие у человека внешние конвекситальные отделы височной доли, соответствующие 22, 42 и частично 21-му полям Бродмана, построены. так же, как и вторичные отделы других воспринимающих зон. В них преобладают II и III слои коры, подавляющую часть которых составляют клетки с короткими аксонами. Сохраняя модально-специфический (слуховой) характер, они не имеют четкого соматотопического строения. Вызываемое в них возбуждение распространяется на значительно более широкие территории, чем возбуждение отдельных пунктов первичной коры. Электрическое раздражение этих зон коры у больного, лежащего на операционном столе (Пенфилд и Джаспер, 1959), вызывает значительно более сложно организованные слуховые галлюцинации (звуки музыки, голоса и т, д.), чем раздражение первичных слуховых зон.

Как показали опыты И. П. Павлова, поражение височной области коры вызывает у животного не потерю слуха, а нарушение возможности образовывать условные рефлексы на комплексные звуковые раздражители (М. И. Эльяссон, 1908; И. Н. Кржыжановский, 1909; Б. П. Бабкин, 1910; А. Н. Кудрин, 1910); близкие данные в 50-е годы были получены рядом американских исследователей (Батлер,. Диамонд и Нефф, 1957; Гольдберг, Диамонд, и Нефф, .1957), показавших, что экстирпация височной коры сохраняет у животного возможность различать простые звуки, но нарушает возможность дифференцировать сложные звуковые комплексы.

Естественно, что у человека, с характерным для него мощным развитием вторичных отделов слуховой коры, эти явления выступают более отчетливо, и ряд авторов (Н. Н. Трауготт, 1947; С.И. Кайданова, 1964, 1967; С. В. Бабенкова, 1954; Л. Г. Кабелянская и др., 1957) показали, что у больных с верифицированным поражением вторичных отделов левой височной области возможность различать простые звуки сохраняется, выработка простых звуковых дифференцировок оказывается лишь несколько затрудненной, в то время как выработка дифференцировок на сложные звуковые комплексы делается практически невозможной (рис. 14).

Близкие данные получены и при специальном изучении возможности дифференцирования звуковысотных отношений между парами и тройками тонов и различения звуковых ритмов больными с поражением височной коры: предъявление групп ритмических ударов в быстром темпе делает для такого больного невозможным их различение и воспроизведение (Ф. М. Семерницкая, 1945).

Все эти факты убедительно показывают, что вторичные отделы височной коры играют решающую роль в дифференциации как комплексов одновременно предъявляемых слуховых раздражителей, так и последовательных серий звуковысотных отношений или ритмических звуковых структур.

Описанные факты отражают существенную, но еще далеко не самую важную сторону работы вторичных отделов левой височной коры человеческого мозга. Мы имеем в виду то, что они являются основным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, что, как известно, отличает слух человека от слуха животного.

Речь человека, организованная в фонематическую систему языка, использует звуки особого рода, и для того, чтобы различать их, нужен не один только острый слух.

В системе звуков речи одни признаки играют существенную роль для различения значений слов, в то время как другие не имеют смыслоразличительного значения. Для говорящего на русском языке не играет роли, как будет произнесено слово "море" с коротким или длинным "о" смысл слова от этого не меняется; наоборот, для говорящего на немецком языке сказать «Satt» вместо "Saat" или "Hьtte" вместо «Ньte» - значит придать произносимому слову совсем иное значение. Некоторые признаки согласных, например их фрикативность, не имеют смыслоразличительного значения в русском или немецком языке, для англичанина же слова «Wine» и «Vine» различны по смыслу.

Итак, звуки речи, или фонемы, организованные в определенную систему, которая зависит от фонематической системы языка, и для того, чтобы различить эти звуки речи, необходимо кодировать их соответственно этой системе, выделяя полезные, фонематические (или смыслоразличительные) признаки и абстрагируясь от несущественных, которые называются «вариантами».

Основные фонематические системы языка были описаны такими крупными лингвистами, как Н.Трубецкой (1939), Р. Якобсон (см. Р. Якобсон и М. Галле, 1956). Их работы представляют собой базу для понимания законов восприятия звуков речи.

Существенным является тот факт, что вторичные отделы височной коры (и прежде всего коры доминантного, левого полушария) являются аппаратами, специально приспособленными для анализа и синтеза речевых звуков, иначе говоря, аппаратами речевого слуха.

Как показали исследования нейроанатомов (С. М. Блинков, 1955), вторичные отделы коры височной области связаны богатыми U-образными связями с нижними отделами постцентральных и премоторных зон, иначе говоря, со всеми теми аппаратами мозга, опираясь на которые осуществляется артикулированная речь (рис. 15). Это и дает им возможность участвовать в мозговой организации речи и, в частности, в выделении тех фонематических признаков, на основе которых формируются звуки речи.

Вот почему не является неожиданным тот факт, что при локальных поражениях вторичных отделов височной доли человек теряет возможность отчетливо различать звуки речи и у него отмечаются явления, обозначаемые термином «речевая акустическая агнозия» или более широко известным термином "сенсорная афазия».

Больные с такими нарушениями сохраняют достаточно острый слух и, как показали специальные исследования (Франфутер и Тиле, 1912; Бонвичини, 1929; Катц, 1930), не обнаруживают частичных выпадений тех или иных участков тоншкалы. Восприятие предметных звуков (стук посуды, звон стекла) также остается у них сохранным. Существенные нарушения отмечаются лишь при различении звуков речи. В случаях массивных поражений левой височной доли все звуки речи воспринимаются ими как нечленораздельные шумы (напоминающие журчание ручья, шум листвы). В случаях ограниченных поражений этот дефект менее выражен - больные не могут различать лишь близкие, отличающиеся только одним признаком (например звонкостью),«оппозиционные» или "коррелирующие" фонемы, хотя хорошо улавливают как тембровые особенности речи, так и ее интонацию. Этот дефект легко обнаружить, если предложить больному повторить пары «оппозиционных» фонем (таких, как «д - т»; «б - п» или «с - з»). В этих случаях больные повторяют «ба - па» как «па - па» или «ба - ба»,ощущая какое-то различие, которое, однако, они не в состоянии уяснить. Такие нарушения имеют место только при поражении вторичных отделов височной области и прилежащих зон и не встречаются при иной локализации поражения (рис. 16), поэтому они могут служить надежной опорой для топической диагностики содействующих очаговых поражений.

Интересно, что описанные нарушения фонематического слуха, являющиеся непосредственным результатом поражения вторичных, отделов височной коры, в силу закона нарастающей латерализации возникают у правшей только при поражениях левой височной области и совсем не появляются при поражениях правой височной доли. Вот почему поражения правой височной доли, лишенной у правшей связей с речевой системой, либо остаются бессимптомными, либо вызывают нарушение восприятия лишь сложных ритмических сочетаний звуков или комплексных звуковысотных отношений, что проявляется в нарушении музыкального слуха, получившего название "сенсорной амузии".

Нарушение фонематического слуха и явления «речевой акустической агнозии»-основные признаки поражения вторичных отделов левой височной доли.

В тех случаях, когда поражение нарушает нормальную работу тех отделов вторичной слуховой коры левого полушария, которые располагаются несколько дальше от первичных (проекционных) отделов слуховой коры и занимают область средней височной извилины (или же располагаются в глубине левой височной доли), фонематический слух может оставаться сохранным или слабо нарушаться, и дефект принимает форму нарушения слухо-речевой памяти или своеобразных акустико-мнестических расстройств. Его основным признаком является невозможность удержания в памяти даже небольших серий звуков, слогов или слов: больной путает их порядок или отмечает, что часть предъявленных ему в серии элементов просто исчезает из его памяти. Если такому больному предъявить ряд, состоящий из трех или четырех слогов («бу - ра - мн», «ко - на - фу - по») или такого же количества слов («дом - лес - стол», «ночь - кот - дуб - мост»), он, оказывается, в состоянии повторить лишь один-два элемента ряда, сохраняя иногда начальные, иногда последние элементы. Остальные, по словам больного, «не удержались в его памяти». Это нарушение имеет модально-специфический характер, и если такому больному предъявить группу нарисованных фигур или даже написанных слов, он запоминает их достаточно прочно (А. Р. Лурия и М. Ю. Рапопорт,1962; М.Климковский, 1966).

Анализ показывает, что в основе такого нарушения слухо-речевой памяти лежит, по видимому, повышенное взаимное торможение слуховых следов, характерным для патологического состояния височной коры н близкое по типу к тем явлениям, которые мы наблюдали в случае «симультанной оптической афазии»; повышенное торможение, вероятно, приводят к своеобразному сужению объема сукцессивного звукового восприятия. Это предположение подтверждается в экспериментах с предъявлением рядов звуковых элементов, аналогичных только по упомянутым, с большими интервалами, что ведет к уменьшению взаимно тормозящего влияния соседних элементов (Л.С. Цветкова, неопубликованное исследование).При таких условиях следы каждого звукового раздражения получают достаточное время для консолидации, и удержание соответствующего звукового ряда оказывается доступным.

Нарушения фонематического слуха и слухо-речевой памяти, вызываемые поражением вторичных отделов левой височной доли, носят частный, модально-специфический характер, и в силу закона «двойной диссоциации» оставляют другие функции, страдавшие при иных по локализации поражениях, сохранными. К последним относятся функции зрительного восприятия, понимания логико-грамматических отношений, операции счета и т. п. Однако целый ряд сложных психологических процессов оказывается в этик случаях глубоко нарушенным, Эти нарушения, тесно связанные с расстройством речевого слуха, имеют вторичный, или системный, характер.

К таким нарушениям относятся расстройства понимания речи, называния предметов, припоминания слов в своеобразные нарушения письма, на которых следует остановиться специально.

Распад возможности различать близкие по звучанию фонемы неизбежно приводит к затруднению понимания устной речи или к явлению «отчуждения смысла слов». Слова родного языка, звуковой состав которых начинает восприниматься недифференцированно, перестают пониматься достаточно ясно. Так, слово «голос» звучит для больного то как «голос», то как «холост» или «холст». Больной начинает воспринимать родную речь как чужой язык. Это и составляет основной симптом того, что получило широко известное в клинике название «сенсорной», или «акустико-гностической», афазии.

Вторым следствием нарушения фонематического слуха является то, что больной, не имеющий нужной опоры в дифференцированной фонематической системе языка, затрудняется в назывании предметов, перестает с легкостью припоминать нужные слова, смешивая близкие фонемы. Так, вместо «колос» он говорит: «Ну как это... холст... голст... хорос... корос...» и т. д. Характерно, что подсказка первого слога в этих случаях не оказывает никакой помощи. Например, при попытке назвать слово «расческа» больной никак не реагирует на подсказанное ему начало слова, оставаясь безразличным к таким подсказкам, как «рас..», «расче..», «расчес..:» и т. д. Эта невозможность воспользоваться подсказанным началом слова является одним из важных дополнительных признаков для топической диагностики поражений левой височной доли.

Третьим следствием основного дефекта является расстройство экспрессивной речи больного. Не имея опоры в фонематической системе языка, не имея стойких акустических следов, больной, естественно, плохо владеет связной речью, и его самостоятельные высказывания приобретают характер бессвязного набора слов, один из которых нарушены по своей фонематической структуре, а другие замещены близкими, по неадекватными словами. Больной при этом не в состоянии четко воспринимать дефекты своей речи и корригировать их, в результате его речь превращается в «словесный салат», в котором почти полностью отсутствуют номинативные компоненты (существительные) и сохраняются либо вводные слова, либо привычные выражения типа: «ну вот...», «как его.., » «черт возьми...», «ну как это говорят...», «ведь вроде знаю, а не могу...» и т. д.

Характерно, что если фонематическая и лексическая стороны связной речи таких больных оказываются резко нарушенными, то интонационно-мелодическая сторона остается, как правило, сохранной, и, опираясь на нее, слушающий может понять общий смысл, казалось бы, бессвязной речи больного. Так, слушая речевой поток: «Ну вот... значит... так... вот мы... ну... шли - шли... и вдруг... ну это... как его... бах!.. и вот ничего... ничего... а потом вот... чуть-чуть... и еще лучше, и совсем... и вот теперь - видите?..»- воспринимающий эту тираду, полностью лишенную существительных, может догадаться, что больной рассказывает о своем ранении, о том, как он потерял сознание, как его сознание постепенно восстанавливалось и т. д.

Последним следствием нарушения фонематического слуха, характерным для больных с поражением левой височной доли, является распад письма. Больные не могут выделить звукового состава слова, смешивают близкие по звучанию фонемы, не могут проанализировать сложные сочетания звуков (например стечения согласных) и их письмо превращается в серию мучительных попыток найти нужный звуко-буквенный состав слова. На рис. 17 приводится пример трудностей, которыми сопровождается активное письмо или письмо под диктовку, особенно заметных по сравнению с характером списывания зрительно предложенных слов.

Исключением является сохранение возможности писать хорошо упроченные слова (например, свою подпись), написание которых не требует анализа звукового состава слова и представляет собой реализацию прочных двигательных стереотипов. Превращение написания слов из процессов, требующих отчетливого звукового анализа, в двигательные автоматизмы, опирающиеся на иной комплекс мозговых зон, является примером изменения мозговой организации психического процесса по мере его функционального развития (см. А. Р. Лурия, Э.Г.Симерницкая и Б.Тыбулевнч, 1970).

Процессы чтения нарушаются у больных этой группы лишь частично. Узнавание прочно запечатленных зрительных стереотипов, или " оптических идеограмм" («СССР», «Москва», Правда» и т. д.), остается сохранным. Наоборот, прочтение малоупроченных или сложных по своему содержанию слов, восприятие которых требует слухового анализа, оказывается глубоко нарушенным. У нас в практике был случай, когда раненный в височную область легко прочитывал на адресованном ему конверте свою фамилию «Левский», но не мог прочесть более простого, но менее упроченного слова лев».

Как уже говорилось, понимание логических отношений и таких операций, как письменный счет, может оставаться при поражениях левой височной области достаточно сохранным. Однако это не значит, что у таких больных остаются полностью сохранными все операции вербального мышления.

В тех случаях, когда такие операции содержат ряд промежуточных звеньев, которые должны удерживаться в «оперативной речевой памяти», больные с поражением левой височной доли оказываются не в состоянии их выполнять, и их мышление, несмотря на сохранную направленность, приобретает разорванный, фрагментарный характер. Вот почему, сохраняя способность схватывать единичные логические отношения, такие больные легко теряют последовательность операций, не сохраняют их отдельные звенья, а процесс упорядоченного вербального мышления оказывается у них глубоко нарушенным.

Все эти явления, описанные целым рядом авторов (А. Р. Лурня, 1947, 1970; Э. С. Бейн, 1947, 1964; Омбредан, 1951), составляют синдром височной (или сенсорной) афазии, который возникает при поражениях вторичных отделов левой височной области; тщательный нейропсихологический анализ этого синдрома позволяет приблизиться к пониманию роли левой височной области в построении психических процессов.

Как и другие отделы мозга, височная область представляет собой высокодифференцированную систему; поэтому в зависимости от локализации поражения (и его тяжести) могут возникать неодинаковые по характеру и степени нарушения психические процессы.

Поражение верхних отделов левой височной области у правшей вызывает ту картину «сенсорной афазии», которая была только что описана. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, вторичным (или системным) результатом которого является трудность понимания смысла слов, нарушение называния предметов, описанные выше дефекты экспрессивной речи, нарушение письма и своеобразные трудности при осуществлении развернутых вербальных интеллектуальных операций, выступающие в той мере, в какой они должны опираться на стойкие и дифференцированные следы в оперативной слухоречевой памяти. Характерным является тот факт, что поражения левой височной доли, вызывающие существенные нарушения речевого слуха, не ведут к нарушениям музыкального слуха, что проявляется в сохранности интонационно-мелодических компонентов речи больных с сенсорной афазией и в сохранности способности к пению. В отдельных случаях музыкальный слух остается настолько сохранным, что, несмотря на грубую сенсорную афазию, больные в состоянии создавать сложные музыкальные произведения (см. А.Р.Лурня, Л. С. Цветкова и Д. С. Футер, 1965).

Существенно иными являются нарушения, возникающие при поражении средних отделов левой височной области или при поражениях, лежащих в глубине левой височной доли и лишь вторично вызывающих дисфункцию слуховой коры. Как показали многочисленные наблюдения (А.Р. Лурия, 1947, 1967, 1966, 1970; М.Климковский, 1966; и др.), они приводят не столько к нарушению фонематического слуха, сколько к заметным нарушениям слухоречевой памяти и принимают форму "акустико-мнестической афазии". Эти нарушения не отражаются заметно на анализе звукового состава слова, не приводят к выраженным явлениям «отчуждения смысла слов», в некоторых случаях не вызывают заметных расстройств письма. Однако они сопровождаются отчетливым нарушением удержания серий слов, состоящих иногда всего лишь из 2 - 3 элементов (М. Климковскнй, 1966; А.Р. Лурия, 1971; и др.).

Больной, как правило, хорошо удерживает одно слово (или даже одну короткую фразу) и может воспроизвести ее после интервала в 1 - 2 мин, однако запоминание даже короткой серии слов; предъявленной на слух, вызывает большие затруднения - больной воспроизводит либо первое, либо последнее слово. Как было показано в серии специальных наблюдений (А. Р. Лурия, Е. Н. Соколов, М. Климковский, 1967), в ряде случаев больные сначала воспроизводят последнее слово ряда и лишь затем предшествующее слово; это явление, возможно, объясняется тенденцией к воспроизведению в первую очередь наиболее свежих следов (фактор «recency»). Этот феномен не проявляется при воспроизведении письменно предъявленного ряда, а также в тех случаях, когда испытуемый получает задание перекодировать слуховой ряд на зрительный, письменно воспроизвести предъявляемый на слух ряд. Такие же дефекты :отмечаются и в опытах с воспроизведением длинных фраз и рассказов - последняя часть, как правило, выпадает, хотя общий смысл сохраняется.

В специальных исследованиях (А. Р. Лурия, 1971) и в сводной работе автора «Нейропсихология памяти» (1973) было показано, что во всех этих случаях имеет место не столько нестойкость слухоречевых следов сама по себе, сколько их патологически повышенная тормозимость (ср. А. Р. Лурия и М. Ю. Рапопорт, 1962; М. Климковски; А. Р. Лурия, 1971) (рис. 18). Еще раз отметим тот факт, что при предъявлении слухоречевого ряда в условиях удлиненных интервалов взаимное торможение элементов снижается и сохранение слухоречевого ряда, запечатленного «по частям» (или в условиях упроченной консолидации отдельных следов), повышается.

Синдром «акустико-мнестической афазии» сопровождается заметным нарушением развернутого вербального (дискурсивного) мышления, источником которого является описанные дефекты оперативной памяти.

Специально на анализе форм нарушения памяти и мышления при поражениях средних отделов височной области в «акустико-мнестической афазии» мы остановимся ниже.

Особый интерес представляют нарушения, возникающие при поражении задних отделов левой височной области. Центральным для этих поражений симптомом является выраженное нарушение как номинативной функции речи (называния предметов),так и возможности вызывать по названному слову зрительные представления. Это проявляется не только в непонимании значения предъявленного слова (причиной чего на этот раз является не столько нарушение фонематического слуха, сколько нарушение связи корковых отделов слухового и зрительного анализаторов), но и в грубом распаде возможности изобразить названный предмет при полностью сохранной возможности срисовать его (рис. 19). Есть все основания думать, что подобные явления, которые получили в литературе название «оптическая афазия», связаны с нарушением совместной работы зрительного и слухового анализаторов.

Мы не будем здесь специально останавливаться на синдроме, возникающем при поражении лобно-височных отделов левого полушария, отнеся его рассмотрение к одной из последующих глав. Все, что говорилось до сих пор, относится к нарушениям, возникающим при поражении левой (доминантной у правшей) височной области. К сожалению, мы еще очень мало знаем симптомы, появляющиеся при поражении правой (субдоминантной) височной области. Известно, что в этих случаях речевой слух остается сохранным; в то время как музыкальный слух существенно страдает, что сказывается, например, при воспроизведении заданных ритмических структур.

Мы не останавливаемся здесь также на поражениях медиальных отделов височной области, которые являются частью совсем иной системы.